PROGRAMA BUENOS AIRES XVII
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

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DATOS DEL LABORATORIO: (Nro. correspondiente)
NOMBRE DEL LABORATORIO Y/O INSTITUCIÓN :
APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL A CARGO :
a) Area Inmunoanálisis :
b) Area Química Clínica :
c) Area Serología :
d) Area Pesquisa Neonatal :
e) Area Hematología :
DIRECCIÓN
LOCALIDAD PROVINCIA / ESTADO PAÍS
CODIGO POSTAL E-mail:
PREFIJO PAÍS PREFIJO LARGA DISTANCIA TEL/FAX
Nº CUIT Condición ante IVA: ( para confección de recibos)

2. MÓDULOS EN LOS QUE SE INSCRIBE: (completar con una cruz lo que corresponda)
MÓDULO ANALITOS  
1   - H.TIROIDEAS T3, T4, T4L, TSH  
1b - ANTICUERPOS AT, AM, ATPO y ATG ultrasensibles  
2   - H.PROTEICAS IgE - Insulina LH, FSH, PRL, HCG, IGE, Insulina  
3   - H. ESTEROIDEAS E2, PO, TO, CSOL, ADIONA, SDHEA, 17-OH Progesterona, Testosterona Libre  
4   - MARC.TUMORALES, H. DE CRECIMIENTO Y FERRITINA CEA, AFP, PSA, CA 15-3, CA 19-9, CA 125, Ferritina, GH  
5   - QUÍMICA CLÍNICA Urea, Colesterol Total, HDL y LDL, Glucosa, Ácido Úrico, Creatinina, Proteínas Totales, Albúmina, Triglicéridos, Bilirrubina Total, Ferremia, GPT, GOT, CPK, Amilasa, Fosfatasa Alcalina, LDH, Gamma GT,Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio  
6   - SEROLOGÍA HBsAg, HIV, HCV, AntiCORE, HAV, Brucelosis, Chagas , Sífilis, Toxoplasmosis, Rubéola  
7   - PESQUISA NEONATAL Tirotrofina, Fenilcetonuria, Galactosa  
8   - CONTADORES HEMATOLÓGICOS G. Rojos, G. Blancos, Plaquetas, Hemoglobina, Hematocrito, VCM, HCM, CHCM X 6 bimestral   
X 12 mensual  

3. FORMA DE PAGO ELEGIDA

PAGO CON CHEQUE: El cheque debe ir a nombre de "CEMIC no a la orden"
PAGO EN EFECTIVO: Se puede dirigir a CEMIC - CIRHE - AV. E. GALVÁN 4102 - SAAVEDRA
ó a CEMIC - LAS HERAS 2939 - CAJA CENTRAL

REMITIR A: AV. E. GALVÁN 4102 ( C1431FWO ) / CEMIC - CIRHE / TE: 54-11-4546 8244/ 8254
BUENOS AIRES– ARGENTINA FAX:54-11-4546 1142
Firma y aclaración del responsable: